Traegerkreis UNItopia e.V.
c/o Ellen Schippers, Eierstr. 48, 70199 Stuttgart

Antrag auf Mitgliedschaft im Traegerkreis UNItopia e.V.

Hiermit beantrage ich

Vorname: ____________________________________________________________

Nachname: ___________________________________________________________

UNItopia-Name: ______________________________________________________

Strasse: ____________________________________________________________

Plz, Ort: ___________________________________________________________

freiwillige Angaben:

Geburtsdatum: _______________________________________________________

Beruf: ______________________________________________________________

Telefon: ____________________________________________________________

E-mail: _____________________________________________________________

die Mitgliedschaft im Traegerkreis UNItopia e.V..
Der Inhalt der Satzung ist mir bekannt. Ich verpflichte mich zur 
Einhaltung der Satzungsbestimmungen.
Mit der elektronischen Speicherung meiner personenbezogenen Daten 
erklaere ich mich einverstanden.
Mit der Angabe meiner E-mail-Adresse erkenne ich die Form der E-mail 
als formgerechte Einladungsweise nach § 8 (1) der Satzung an.



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Ort, Datum                             Name

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Einzugsermaechtigung

Hiermit ermaechtige ich (Adresse siehe oben)
den Traegerkreis UNItopia e.V.

von meinem Konto

   Kontonummer: _____________________________________________________

   Bankleitzahl: ____________________________________________________

   Geldinstitut: ____________________________________________________

   IBAN: ____________________________________________________________

   BIC: _____________________________________________________________

bis auf schriftlichen Widerruf die Mitgliedsbeitraege einzuziehen.
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht 
seitens des kontofuehrenden Geldinstitutes (s.o.) keine Verpflich- 
tung zur Einloesung. Teileinloesungen werden im Lastschriftverfahren 
nicht vorgenommen.



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Ort, Datum                              Name